Una descripción rápida de la literatura de COVID-19 hasta ahora

Lo que su médico está leyendo en Medscape.com: [19659002orgeous18demaiode2020- Desde el 25 de marzo, dos colegas clínicos en VIH, Eric Meyerowitz, MD, y Aaron Richterman, MD, MPH, se han registrado dos veces por semana , sumérgete en los datos más convincentes de COVID-19. Sus presentaciones se han convertido en TV "imprescindible" (o más bien, YouTube) para aquellos que intentan comprender toda la literatura relacionada con la pandemia.

Medscape les pidió que resumieran lo que habían aprendido hasta ahora, antes de su próxima actualización, programada para el 19 de mayo.

A continuación se presentan las principales conclusiones de nuestra cuarta actualización, que abarca del 23 de abril al 5 de mayo, durante la cual se publicaron más de 3000 artículos relacionados con COVID en PubMed y otros 766 se lanzaron en forma de preimpresión: [19659005] Remdesivir: un pequeño estudio de baja potencia en China no encontró diferencias en la mejoría clínica o la mortalidad a los 28 días, en contraste con los datos no publicados de un estudio más amplio del NIAID.

  • Se desconoce el beneficio de la terapia con inhibidores de IL-6; varios ensayos controlados aleatorios (ECA) están en progreso.

  • Los estudios iniciales sugirieron que raramente se encontraba ARN viral en la sangre. Ahora, la viremia / ARNemia con infección extrapulmonar se está caracterizando más, pero aún no está claro si representa una infección sistémica por virus infeccioso.

  • Actualmente, se desconoce la proporción de pacientes con una fase virémica de la enfermedad.

  • La asociación entre trombosis y COVID-19 se está volviendo más clara, pero se desconoce el beneficio de cambiar las estrategias de anticoagulación basadas en evidencia.

  • Las desigualdades estructurales en torno al racismo y el empobrecimiento están asociadas con resultados diferenciales, y se necesitan urgentemente más datos.

  • Las intervenciones no farmacéuticas son importantes para el control de la epidemia y la recuperación económica.

  • Ensayos clínicos aleatorios de la terapia con COVID-19

    Resumimos los principales ECA de la terapia con COVID-19 para los cuales tenemos artículos completos (algunos en forma de preimpresión) (Tabla 1).

    Tabla 1. Principales ensayos controlados aleatorios del tratamiento con COVID-19 hasta la fecha

    Ref.

    Drogas probadas

    Total N

    Resultado

    Notas / Limitaciones

    (1)

    Lopinavir / ritonavir

    199

    No hay diferencia

    Mejora clínica, mortalidad y porcentaje de pacientes con ARN viral detectable similar; mediana de 13 días desde el inicio de la enfermedad hasta la aleatorización

    (2)

    Favipiravir versus umifenovir

    240

    Para los pacientes con COVID moderado, el favipravir condujo a una recuperación clínica más rápida el día 7 y la resolución clínica de las fiebres, pero sin diferencias en la necesidad de ventilación mecánica

    Informe preimpresión

    (3)

    Hidroxicloroquina

    150

    No hay diferencia

    El resultado primario del aclaramiento viral a los 28 días puede no ser un buen punto final; aleatorizado tarde en el curso de la enfermedad

    (4)

    Lopinavir / ritonavir versus umifenovir versus control

    86

    No hay diferencia para los resultados primarios o secundarios

    Aleatorizado 2: 2: 1; prueba abierta con N relativamente pequeño; El punto final primario fue el tiempo de RT-PCR negativa, que puede no ser significativa

    (5)

    Remdesivir

    237

    No hay diferencia en el resultado primario; tendencia a mejorar la mortalidad de los iniciados dentro de los 10 días posteriores al inicio de los síntomas

    Brote controlado en Wuhan antes de que se pudiera lograr el objetivo de inscripción preespecificado: falta de fuerza; la mayoría de los pacientes recibieron esteroides en esta cohorte

    Continúa

    También discutimos datos terapéuticos adicionales de comunicados de prensa (Tabla 2).

    Tabla 2. Datos preliminares de ensayos controlados aleatorios para el tratamiento con COVID-19

    Ref. [19659016] Probado con medicamentos

    Total N

    Resultado

    Notas / Limitaciones

    (1)

    Remdesivir

    1063

    Grupo Remdesivir: recuperación 31% más rápido en comparación con placebo; tendencia hacia una mejor mortalidad

    Informe preliminar de hallazgos basado en un comunicado de prensa; informe formal pendiente de revisión por pares

    (2)

    Remdesivir

    397

    Mejora similar en pacientes gravemente enfermos que recibieron 5 o 10 días de remdesivir

    Estudio patrocinado por la industria (Gilead); sin brazo placebo

    (3)

    Tocilizumab

    129

    El punto final primario fue la necesidad de ventilación mecánica o muerte; " Una proporción significativamente menor de pacientes logró el resultado primario en el brazo de tocilizumab. "

    Estudio abierto (sin placebo); informe de resultados preliminares basado en un comunicado de prensa; informe formal pendiente de revisión por pares

    (4)

    Sarilumab

    457

    "Tendencias negativas" en el grupo de enfermedades graves en la fase 2, con "tendencias positivas" en el grupo crítico

    Estudio patrocinado por la industria (Regeneron / Sanofi); estudio de fase 3 que continúa con sarilumab 400 mg versus placebo solo en el grupo crítico

    Transmisión de SARS-CoV-2

    La siguiente tabla resume los principales resultados de la transmisión.

    Tabla 3. Principales conclusiones en el modo de transmisión

    Fuente

    ¿ARN detectado?

    ¿Virus vivo?

    Modo de transmisión y evidencia

    Nasofaringe (1)

    Caída confirmada

    Caída confirmada

    Sospecha de contacto directo

    Esputo (1) (2)

    En el aire probablemente en algunas circunstancias

    Saliva (3)

    Contacto directo sospechoso como el anterior

    (4) (5) [19659014] Sí

    No hay evidencia fecal-oral hasta la fecha: los monos desafiados con SARS-CoV-2 intragástrico no estaban infectados (sin embargo, se sospechaba que la inoculación directa en la mucosa oral)

    ) (7)

    No

    Hasta ahora no se ha confirmado la transmisión por sangre

    Conjuntiva (8) (9) [19659016] Sí

    Monos con inoculación corneal desarrollar infección

    Vertical

    N / A

    Varios casos de IgM fetal, 1 caso de recién nacidos ácido con ARN a las 16 horas (10) (11); además, varios informes de infección placentaria (12)

    Semen / fluido vaginal

    Se detectó ARN de SARS-CoV-2 en el semen, incluso después de la recuperación (13); la mayoría de los informes no encontraron virus en los fluidos vaginales, pero hay un informe de señal con hisopos vaginales positivos (14)

    Orina (15)

    Gatos (16) [19659016] Sí

    Los gatos pueden transmitir SARS-CoV-2 entre sí

    La siguiente figura ilustra lo que sabemos sobre el curso clínico de la enfermedad

    Continúa

     930588-figure- 1

    Aquí hay algunos puntos clave de nuestras tres primeras presentaciones que aún son válidas.
    Derramamiento viral: puntos principales

    • La carga viral nasofaríngea alcanza su punto máximo aproximadamente 1 día antes del inicio de los síntomas, correlacionando con el momento pico de infecciosidad.

    • La saliva puede convertirse en un importante sitio de muestreo de diagnóstico.

    • El SARS-CoV-2 es una infección descendente; en enfermedades posteriores, las cargas virales son más altas en el tracto respiratorio inferior (especialmente en enfermedades graves / críticas).

    • En casos leves, el virus vivo se aísla hasta el octavo día después del inicio de los síntomas.

    • Puede haber un desprendimiento prolongado de ARN viral que dura muchas semanas, especialmente después de enfermedades críticas. La correlación con la infectividad es desconocida.

    • Los estudios difieren si la gravedad de la enfermedad se correlaciona con la carga viral.

    • En algunos casos, también se ha identificado ARN viral en heces, sangre, conjuntiva, orina, líquido cefalorraquídeo y líquido pleural. .

    Seroprevalencia de SARS-CoV-2

    • Los estudios con cribado (casi) universal de varias poblaciones están cada vez más disponibles, encontrando una amplia gama de personas asintomáticas con pruebas positivas de RT-PCR.

    • Las tasas variables están relacionadas con la etapa local de la epidemia, la población y las estrategias de muestreo y mitigación.

    • Es probable que algunas personas asintomáticas sean pre-sintomáticas, dado el período de incubación variable ya veces largo.

    Entrada viral: puntos clave

    • ACE2 es un receptor importante para la entrada de células virales.

    • TMPRSS2 inicia la proteína S y permite la entrada celular eficiente.

    • Una interacción entre SARS-CoV-2 y CD147 puede facilitar la invasión.

    • Quedan muchas preguntas sin resolver sobre el papel exacto de CD147 en la entrada viral. ¿Interactúa directamente con la proteína S o es la interacción mediada por la proteína CypA y N, como se encontró para el SARS-CoV?

    ¿Qué más hemos aprendido?

    Principales observaciones de nuestras tres primeras actualizaciones que aún son relevantes:

    • El pico de infecciosidad es probablemente 1 día antes del inicio de los síntomas.

    • En ausencia de terapia / vacuna, es probable que durante algunos años sea necesaria una distancia social intermitente para evitar una abrumadora capacidad de tratamiento intensivo.

    • Correlaciones patológicas que surgen de presentaciones clínicas:

      • Múltiples mecanismos de lesión cardíaca

      • El virus puede causar infección sistémica

      • Endotelitis viral y posible activación del complemento como causa de trombosis micro / macro

    • La obesidad es Un factor de riesgo para la gravedad de la enfermedad. [19659006] La hipercoagulabilidad es una característica fundamental de la enfermedad.

    • El refugio basado en la edad es poco probable que sea efectivo sin distancia social.

    • El control de la epidemia es factible con el seguimiento de contactos, si se logra un mal retraso mini.

    • La transmisión asintomática / pre-sintomática es sustancial.

    • El período de incubación es muy variable (mediana, 5 días).

    Continúa

    Para detalles completos, vea nuestras presentaciones originales – parte 1, parte 2 y parte 3 – y asegúrese de sintonizar la parte 5 el 19 de mayo.

    Siga a los doctores Meyerowitz y Richterman en Twitter: @EricMeyerowitz y @AaronRichterman

    Medscape Medical News

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